异地就医不再为钱发愁——云南省职工医保异地就医联网结算运行分析 异地就医不再为钱发愁——云南省职工医保异地就医联网结算运行分析杨艳萍【摘要】<正>云南省自2009年正式启动省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算工作以来,省内异下面是小编为大家整理的异地就医不再为钱发愁——云南省职工医保异地就医联网结算运行分析 ,供大家参考。
异地就医不再为钱发愁——云南省职工医保异地就医联网结算运行分析
杨艳萍
【摘
要】<正>云南省自2009年正式启动省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算工作以来,省内异地持卡就医联网结算覆盖面及受益人群逐年增加,待遇水平逐年提高,医疗费用支出规模快速上升,医保经办服务面临新的问题和挑战。一、运行情况(一)覆盖面高速扩张,享受待遇人次增速迅猛云南省于2009年启动三个州市的联网试点,覆盖83万人(含省本级),2010年扩大到10个州市,覆盖282万人。2013年的覆盖面是
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2014(000)006【总页数】2页(P31-32)
【关键词】异地就医;职工医保;基本医疗保险;受益人群;持卡就医;医疗费用支出;定点医疗机构;参保人;结算工作
【作
者】杨艳萍
【作者单位】云南省异地医疗费用结算中心
【正文语种】中
文
【中图分类】F842.6云南省自2009年正式启动省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算工作以来，省内异地持卡就医联网结算覆盖面及受益人群逐年增加，待遇水平逐年提高，医疗费用支出规模快速上升，医保经办服务面临新的问题和挑战。
（一）覆盖面高速扩张,享受待遇人次增速迅猛
云南省于2009年启动三个州市的联网试点，覆盖83万人（含省本级），2010年扩大到10个州市，覆盖282万人。2013年的覆盖面是2009年的5.5倍，覆盖面高速增长。
2009～2013年城镇职工省内异地联网结算待遇分别为23836、228678、611088、1301435、1907745人次。启动至2013年底，共有400多万人次享受待遇。2013年省内异地联网结算就医人次接近191万人次，同比增长46.6%，其中，住院同比增长率35.4%；门诊药店同比增长率47.0%。2013年享受待遇人次是2009年的80倍，更多的参保人享受到异地结算系统带来的便利。
（二）费用支出逐年上涨，异地刷卡购药费用占异地就医费用的比例逐年增加
1.异地联网结算医疗总费用逐年上涨。2009～2013年省内异地就医费用支出分别为2080、21043、48250、81571、112819万元。启动至2013年底共发生异地联网结算医疗费用支出约26.6亿元。2013年的费用支出比2009年增长了53.2倍，其中住院约9.05亿元（占比80%），门诊约为2.23亿元。
2.省内异地刷卡购药费用占异地就医费用的比例逐年增加。数据显示，省内异地联网门诊药店费用增速远高于住院费用的增速。一是省本级作为就医地承担了全省异地就医医疗费的84.7%（住院93.5%、门诊药店49.2%），占比较高。二是曲靖转外就医发生的异地就医医疗费最高，占全省异地就医医疗费的19.4%，省内异地刷卡购药占比、门诊药店费用占比逐年增加，省内异地无障碍刷卡购药，在很大程度上刺激了个人账户的支出，减少了个人账户沉淀基金。
3.异地联网结算住院次均费用及日均费用逐年降低。异地联网结算住院次均费用、日均费用虽然仍高于全省全部住院次均费用、日均费用，但高于全省全部住院次均费用、日均费用的金额及比例均呈下降趋势。
（三）住院费用统筹基金报销比例逐年上升，个人负担率逐年降低
1.异地联网结算住院费用医保统筹基金报销比例逐年上升，但仍低于全省全部住院的平均水平。2009～2013年医保统筹基金报销比例分别为61.8%、68.1%、73.2%、73.7%、74.7%，分别低于全省全部住院平均水平的10.1%、9.8%、8.6%、9.1%、6.3%，除2012年外，差异逐渐缩小。
2.个人负担率逐年降低。2009～2013年个人负担率分别为38.2%、31.9%、26.8%、26.3%、25.3%。个人负担率及个人现金支付率逐年降低，在一定程度上缓解了参保人异地住院垫付资金的压力。
（四）异地联网定点医疗机构逐年增加，平均住院天数呈上升趋势
1.定点医疗机构逐年增加。2009～2013年，省内异地联网定点医院分别为191、475、652、739、825家，药店分别是532、819、1733、2280、2565家。2013年，全省可办理异地持卡就医购药的定点医疗机构及药店有3390家（医院825家，药店2565家），是2009年的4.7倍，遍布全省各州市县，满足了参保人异地就医购药的需求。
2.平均住院天数呈上升趋势。省内异地联网结算平均住院天数除2012年外，呈上升趋势，但低于全省全部住院平均天数。2009～2013年异地平均住院天数分别为11天、13天、14天、13天、13天，分别低于全省平均住院天数6天、5天、1天、3天、1天。
（一）异地就医联网结算受益面有待进一步扩大
由于目前全省特殊病、慢性病病种范围、待遇政策差异较大，特殊病、慢性病待遇尚不能通过异地系统进行结算，与参保人员的实际需求有一定差距。
（二）异地联网结算住院高度集中于省会城市,省本级垫付资金及经办管理压力增
大
2013年省内异地持卡住院89.7%的人次和93.5%的医疗费用流向省会城市，按照“参保地政策、就医地管理”和“就医地按照先按月垫付医保基金后按季清算的方式划拨”的经办管理模式，增加了省本级垫付资金和经办管理的压力。
（三）缺乏全省统一联动的异地联网结算经办管理服务体系
由于缺乏必要的经办服务管理体系，部分经办机构及定点医疗机构对省内异地联网结算缺乏主动性，且经办机构在人员紧张的情况下，对定点医疗机构缺乏约束，医院拒刷卡现象时有发生。
（四）省内异地结算平台有待进一步完善
省内异地交换平台的建立，能够实时进行数据传输和网上监控，但在实际运行过程中还存在速度较慢、数据丢失、部分已办理异地安置和转诊转院手续的参保人不能异地持卡结算等不顺畅问题。
（一）扩大异地联网结算受益面和控制不必要转外就医并重
建立全省统一的特殊病和慢性病病种及用药范围，将特殊病、慢性病门诊纳入异地就医联网结算管理。同时，在确保参保人员得到合理医疗的前提下，要充分考虑转外就医的必要性，通过增加三级、二级医院转诊率等考核指标，使没有转外就医必要的参保人员在参保地医疗机构就诊。另外重视和优化经济落后地区的医疗资源配置，缩小地区间的医疗水平差距，也能减轻和缓解异地就医经办压力。
（二）建立健全全省统一联动的异地联网结算经办管理服务体系
1.完善异地就医购药结算周转金管理制度。自2011年起，云南省开始实施异地就医结算周转金管理制度，旨在解决省本级垫付费用压力巨大问题，合理分担医保基金运行，但年初核定的周转金已满足不了异地联网结算医疗费用的高速增长，有必要进一步完善异地就医购药结算周转金制度。
2.建立异地就医购药审核稽核工作协作机制。在坚持“就医地审核稽核”的同时，要加强与州市间医保经办机构的配合，建立异地就医购药审核稽核工作协作机制，充实就医地审核稽核内容和形式，充分调动参保地医保经办机构积极性，发挥桥梁作用，加强与经办机构、定点医疗机构、定点零售药店及软件集成商的沟通、协调和联系，积极主动地解决异地就医参保人员在待遇审核、费用结算等环节中遇到的问题和困难，提高待遇计算、费用结算的准确性和高效性。
3.加强对定点医疗机构的管理机制。目前，异地住院病人按服务项目进行费用结算，容易出现过度检查和过度治疗行为。因此，要完善异地持卡就医住院费用支付方式，促进异地就医费用支付趋于合理。同时，通过协议条款将定点机构对异地就医联网结算服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用支付标准以及医疗费用审核稽核等内容固定下来，用法律方式保障异地就医联网结算工作在定点机构的规范开展。
4.建立考核奖励机制。通过考核，对异地联网结算工作做得较好的经办机构和定点医疗机构进行精神和物质奖励，提高经办机构和定点医疗机构的积极主动性。物质奖励经费一方面可通过协调财政解决，另一方面可考虑从异地联网结算不合理费用的5倍罚款中解决。